Monthly Archives: 4月 2018

補充白蛋白,對於危重癥患者均有好處嗎?

白蛋白是維持血漿膠體滲透壓最主要的蛋白[1]。作為運送多種內源性和外源性成分的載體,白蛋白還具有抗氧化、抗炎、以及緩沖酸堿平衡紊亂等特性[2,3]。

對於危重癥患者進行液體復蘇時該選擇晶體溶液(如生理鹽水)還是血漿白蛋白輸註,長期以來就是一個爭論不休的問題[4-6]。

一部分人認為,低蛋白血癥患者補充白蛋白至正常范圍,這是很應該的事情,就如同人在饑餓之時需要進食充饑一樣,不然就很不舒服。問題是:事實是這樣嗎?

服用stivarga瑞戈非尼之後,能夠讓晚期癌症患者的死亡風險降低至四成,大大提升了晚期癌症患者的存活時間,一般情況下服用該藥物之後大多數患者都能夠延長八個月甚至更長的生存時間,這對於晚期患者而言是不可多得的醫學福音。

2001年11月至2003年6月,澳大利亞和新西蘭16個多學科ICU的6997例危重癥患者被隨機分為兩組,白蛋白組3497例患者接受4%人血白蛋白靜脈輸註直至死亡、出院或者隨機分組之後28天;對照組3500例隻接受生理鹽水作為液體復蘇策略。結果顯示,白蛋白組共有726例患者死亡,而對照組有729例患者死亡,兩組患者病死率沒有統計學差異,前者相對死亡風險為0.99,95%可信區間(CI)為0.91 − 1.09(p=0.87)[7]。除此之外,兩組患者出現單個或多個臟器功能衰竭的比率、停留在ICU治療的天數、住院總天數、機械通氣天數、腎臟替代治療天數等其他指標均無差異[7]。這項研究結果表明,應用白蛋白或生理鹽水補充血容量對於危重癥患者轉歸的影響是一樣的。

蜜兒餐其實均衡的營養膳食保健品所有孩子都是適合食用的,其中有各種口味的,精美的包裝可以更好的延長產品的保質期,適合家庭食用和家庭的儲藏。

三年之後,上述研究小組報告瞭6997例中的460例腦創傷患者的長期隨訪研究結果[8]。其中的231例患者(50.2%)當年隨機分在白蛋白組,另229例(49.8%)分在生理鹽水對照組,兩組患者基線資料和腦損傷的嚴重程度是一樣的。兩年之後隨訪發現,白蛋白組214例患者中有71例(33.2%)先後死亡;對照組206例患者中有42例(20.4%)先後死亡,前者相對死亡風險1.63,95%CI為1.17 − 2.26(p = 0.003)。那些嚴重腦損傷患者因為接受白蛋白靜脈輸註死亡的可能性更大(相對死亡風險為1.88,95%CI為1.31− 2.70;p = 0.003)[8]。該研究結果告訴我們,因為腦損傷出現低蛋白血癥而補充人血白蛋白的病死率比隻接受生理鹽水進行液體復蘇者更高。因此,對於那些因為嚴重腦損傷而入住ICU的危重癥患者,應該以生理鹽水進行液體復蘇,即使出現低蛋白血癥也不應該盲目補充白蛋白。

在一項多中心(100個ICU)的臨床研究中,1818例重癥膿毒癥患者被隨機分為兩組,一組予以20%人血白蛋白加晶體溶液靜脈輸註,另一組給予晶體溶液作為對照組[9]。白蛋白組要求患者在轉出ICU之前或者於隨機分組後28天的血漿白蛋白濃度不低於30 g/L。結果顯示,7天時,白蛋白組患者的動脈血壓雖然高於對照組(p = 0.03),但兩組的病死率並無差別(p = 0.10)。28天時,白蛋白組和對照組的病死率分別為31.8%和32.0%(相對死亡風險為1.00,95%CI為0.87−1.14;p = 0.94);90天時,兩組的病死率仍無差別(相對死亡風險為0.94,95%CI為0.85−1.05;p = 0.29)。其他的次要觀察指標,諸如出現臟器功能障礙的患者比例、功能障礙的程度、ICU住院時間等等均無差異[9]。從該項研究結果可以直接得出如下結論:與單純應用晶體溶液相比,聯合白蛋白和晶體溶液進行液體復蘇不能夠改善重癥膿毒血癥患者28天和90天的生存率。

全港700間私營、政府老人院及養老院的資訊,再根據長者需要及個人意願,揀選出合適院舍,協助有需要長者入住政府老人院,當中過程簡單快捷、具高透明度,亦不會收取轉介服務費,多年來得到大眾肯定。

毫無疑問,輸註白蛋白能夠在短時間內糾正危重癥患者的低蛋白血癥,也有可能使得血流動力學在最初的幾天裡相對容易趨於穩定。這也正是臨床醫生習慣於使用白蛋白進行液體復蘇的重要原因。問題是,基於上述3項重要臨床研究的結果[7-9],有理由認危重癥患者即使出現瞭低蛋白血癥,以白蛋白代替晶體溶液實際上並沒有給絕大多數患者帶來好處。相反,一些嚴重腦損傷的患者因為輸註白蛋白還會額外增加死亡的風險。最新的系統回顧和薈萃分析結果也進一步證實,白蛋白不能減少危重癥患者的全因病死率[10]。

既然危重癥患者已經發生瞭低蛋白血癥,輸註白蛋白對於某一亞組特定類型的危重癥患者如中毒性休克患者可能有益,或許能夠幫助他們度過嚴重的感染關[9]。2011年發表的一篇meta分析共納入瞭17個研究1977例患者,比較瞭白蛋白與其他液體用於膿毒癥患者液體復蘇治療對死亡率的影響,結果顯示使用瞭白蛋白液體復蘇治療的患者具有更低的死亡率(OR值:0.82,95%可信區間0.67-1.0,p = 0.047)[11]。但作者也認為理論上白蛋白用於液體復蘇對維持血清蛋白在正常范圍有優勢,但仍缺乏高質量的證據證明補充白蛋白對危重癥患者是有益的。

基於目前的現狀,影響選擇液體復蘇用藥策略的因素包括臨床醫生的偏好、治療耐受性、安全性、以及治療費用等,下一步需要研究和解決的重要課題是,甄別出那一小部分確實能夠從接受輸註白蛋白中獲益的危重癥患者,那樣可以避免無謂的浪費和額外的死亡風險。 (4)

スポンサード リンク
  • 未分類
スポンサード リンク